La semana pasada, la Superintendencia de Salud presentó su informe final sobre una auditoría realizada en el Hospital Ingavi del Instituto de Previsión Social (IPS), donde el pasado 27 de marzo fue realizada una cirugía a una paciente de cáncer a quien le fue extirpada la mama incorrecta.
En su informe, la Superintendencia de Salud corroboró el grave error en el procedimiento de mastectomía y detectó numerosas falencias en la aplicación de los protocolos quirúrgicos establecidos por el Ministerio de Salud Pública.
En comunicación con ABC Cardinal este martes, el titular de la Superintendencia de Salud, doctor Roberto Melgarejo, explicó que el informe ya fue remitido a la paciente y sus representantes legales, al IPS, al Ministerio de Salud y al Ministerio Público.
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“Se ha constatado que existieron graves falencias en el procedimiento quirúrgico”, dijo el doctor Melgarejo.
Manipulación del historial
Según comentó, la auditoría constató que el proceso previo a la intervención quirúrgica, incluyendo los estudios de diagnóstico, se realizaron de forma correcta y las indicaciones para la cirugía eran acertadas, a pesar de lo cual los médicos intervinientes extirparon la mama incorrecta.
La auditoría pudo constatar también que, luego del procedimiento, hubo “manipulación” del sistema informático del hospital en un aparente intento de ocultar el error en el historial digital de la paciente, lo que revela que “el software es endeble, tiene muchísimas flaquezas y da la posibilidad de acceder y tocar documentaciones inherentes a un paciente”, dijo el superintendente.
Falta de seguimiento de protocolos
Más allá de lo grave de ese intento de manipulación, el doctor Melgarejo opinó que lo más preocupante sobre el caso es que los médicos y personal de blanco intervinientes no aplicaron –y algunos incluso afirmaron desconocer– el Protocolo de Cirugía Segura, una serie de indicaciones de procedimiento para quirófano de aplicación obligatoria tanto en centros asistenciales públicos como en privados.
Indicó que se obviaron pasos como la “pausa quirúrgica”, en la cual el jefe de cirugía debe tomar un momento antes del procedimiento para verificar por última vez la disponibilidad de medicamentos e insumos, el funcionamiento de los equipos y los parámetros del paciente.
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El doctor Melgarejo comentó que hay entre 12 y 14 personas en el alcance de la auditoría, desde los médicos y licenciados que tuvieron participación en la cirugía hasta personal de farmacia del Ingavi, debido a que también en la provisión de medicamentos a la paciente se observaron “descuidos muy importantes”.
Luego de que la Superintendencia de Salud entregó sus informes, queda en manos del IPS y del Ministerio de Salud tomar medidas administrativas como la apertura de sumarios a los involucrados.