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Construir un modelo de cobertura universal de salud que se base en la expectativa de que el acceso a los servicios de seguridad social y atención en salud con protección financiera a través de los pagos de los trabajadores en el mercado laboral formal permitiría alcanzar a toda la población es una ilusión (solo el 18% a 22% de la población paraguaya tiene empleo formal), y no se vislumbra a corto ni a mediano plazo disminución del elevado porcentaje de trabajadores del sector informal. Por lo tanto, la seguridad social actual tiene un efecto limitado para el logro de la cobertura universal de salud.
En nuestro país se deben combinar ambos tipos de financiamiento (modelo mixto), para lograr un mecanismo que haga sustentable una cobertura universal de salud. El Estado debe invertir más en atención de salud, pero la mayor inversión requerirá necesariamente aumentar impuestos. Para poner en perspectiva, la carga tributaria de los países europeos es del 39,2% del PIB y de los países incluidos en la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), organización donde solo dos países latinoamericanos están incluidos (Chile y México) del 39.3%.
En América Latina solo tres países de la región (Brasil, Argentina y Uruguay) han alcanzado cargas tributarias superiores al 25% del PIB. El Paraguay está entre los países con menor carga tributaria (alrededor del 12.5% del PIB), menos que Bolivia, país utilizado como referencia porque comparte con el nuestro su rezago en la atención de los determinantes sociales (18, 19). Sin embargo, existen nichos a los que se puede recurrir. Por ejemplo, aumentar el impuesto a los productores y comerciantes de cigarrillos es una imperiosa necesidad, pues los mismos están lucrando a expensas de un daño que causan en la población, la cual tiene que pagar por enfermedades causadas por el consumo de los mismos.
Los tabacaleros se quedan con las ganancias, los consumidores con la enfermedad y la población asume los gastos. Lo mismo puede decirse de actividades agrícolas que llevan aparejadas el uso de agroquímicos o la actividad ganadera. Los sojeros deben entender que si bien la venta de sus productos permiten el ingreso de divisas al país, la población requiere una compensación por los efectos de sus actividades tanto en lo que respecta a la ecología (pauperización de la tierra) y contaminación de cauces hídricos por el uso de agroquímicos, así como daño a rutas y caminos.
A manera de ejemplo, cuando el país se dispone a financiar rutas de todo tiempo para las comunidades agroganaderas del Chaco, ¿cuál es el beneficio que recibe un campesino que reside en Canindeyú o San Pedro? Se pueden éticamente sostener estas inversiones, si con el mayor lucro que tendrán las empresas agroganaderas, tributarán mayores impuestos, y esos ingresos al fisco se tradujeran en mejor atención en salud y educación de la población más necesitada. Además con los ingresos generados por la mayor contribución se puede reinvertir más en el combate a la pobreza y en seguridad (rubro en el cual, actualmente, estos dos gremios invierten altos recursos particulares sustituyendo la incapacidad del Estado de brindarles seguridad).
Aunque deberá haber un sustancial incremento de la inversión pública en salud, no será posible hacer sostenible una cobertura universal de salud en el Paraguay con la participación exclusiva del Estado a través de los impuestos. La otra parte del financiamiento en salud debe ser proporcionada por la población, Esto demandará que todos los que pueden, paguen un seguro de salud (del Estado o privado), excluyendo a los más pobres de la población.
En Suiza, por ejemplo, el Estado subsidia a casi el 25% de los potenciales contribuyentes. Determinar quiénes deben pagar y quienes están exentos es perfectamente factible. Existen herramientas sociales y económicas que permiten determinar quiénes tienen capacidad de pago y quiénes no. Igualmente el arancel de salud debe estar relacionado a los ingresos económicos (el que gana más, paga más, dentro de un espectro consensuado) así como debe dejarse en libertad de elección el seguro a elegir (público y privado).
Para el aseguramiento público, el Estado debe generar planes simplificados para contribuyentes (que no cotizan para el Instituto de Previsión Social) que incluya una contribución para garantizar el acceso al seguro de salud, excluyendo por supuesto a los más pobres de la población. Existen países que han alcanzado una cobertura universal de salud incluyendo enfermedades de alto costo, esto ha sido posible confiriendo al pago por salud como un mandato y penalizando a aquellos que pudiendo hacerlo no lo han hecho, ya que implica un alto grado de irresponsabilidad ciudadana. Si todos aportamos, todos nos beneficiamos. ¿Y qué pasará con los costos de las enfermedades catastróficas?
Nuestro país dispone de una herramienta para el sostén de las enfermedades catastróficas. Pero para ello es fundamental que se efectivice la Ley Nº 4392 que crea el Fondo Nacional de Recursos Solidarios de Salud, promulgada el 30 de junio del 2011 (cuyo decreto reglamentario se halla dormido en la Presidencia desde el 4 de julio del 2013), con el cual los gastos que demandan el tratamiento de las enfermedades catastróficas tendrán cobertura. La promulgación de este decreto reglamentario no puede permitir retardo excepto bajo el amparo de la irresponsabilidad en el manejo de la Res publica.
Conclusiones. La salud pública es un derecho ciudadano y es obligación del Estado poner en marcha todos los mecanismos que permitan lograrlo. Ningún proyecto país puede obviar este cometido. Alcanzarlo será un proceso cuyo inicio no admite dilaciones.
* Profesor titular. Universidad Nacional de Asunción. Miembro de la Academia Nacional de Medicina. Investigador Nivel III del Sistema Nacional de Investigación. Exministro de Salud.