Salud abdominal: Cuando el dolor se llama litiasis vesicular

En la fila de los hospitales, tanto públicos como privados, una de las causas más comunes de consulta son los cálculos. Los cólicos nos llevan asustados a consultar.

“En el caso de la litiasis biliar es una enfermedad caracterizada por la presencia o formación de cálculos en la vesícula biliar. Constituye uno de los trastornos del aparato digestivo que con más frecuencia se atienden en atención primaria, siendo la colecistectomía (extracción de la vesícula biliar) la intervención quirúrgica más habitual”, dice el Dr. Luis Arestivo, especialista en cirugía laparoscópica de avanzada, cirugía bariátrica y metabólica.

El profesional nos explica que geográficamente hay notables diferencias en la incidencia de esta enfermedad, debido a causas ambientales y dietéticas.

-Hay piedras en el riñón y también en la vesícula, ¿cuántos tipos de cálculos biliares existen?

Hay distintos tipos de cálculos biliares, éstos pueden ser pigmentarios (es decir, compuestos de bilirrubina) o de colesterol. También existen cálculos mixtos. A veces se utiliza la expresión “barro biliar” para referirse a partículas de diámetro inferior a 2mm. Las características de los cálculos son importantes, ya que sus diferencias condicionan la mayor o menor posibilidad de eliminarlos por disolución o trituración.

-Doctor, háblenos de los cálculos de colesterol

Estos cálculos, por lo general, son raros. Si bien suelen ser únicos y grandes, también los hay múltiples. Más del 50% de su peso es debido al colesterol; la presencia en ellos de otros componentes como calcio, bilirrubina o proteínas es prácticamente nula. Los cálculos biliares de colesterol son típicos de los cuadros de litiasis biliar en los países desarrollados. Otra de sus características es su origen vesicular y su posible recurrencia tras la cirugía.

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-¿Qué hay de los cálculos pigmentarios?

Aproximadamente representan el 25% de los cálculos biliares. También se subdividen en 2 grupos: pigmentarios comunes o negros y cálculos marrones.

-¿Y los mixtos?

Los cálculos mixtos aparecen con más frecuencia. Su composición incluye colesterol, calcio, bilirrubina, proteínas, carbonatos y fosfatos. Usualmente estos cálculos son múltiples, amarillentos, de superficie lisa y afacetada.

La litiasis biliar

Hasta un 60% de los pacientes con litiasis biliar pueden mantenerse asintomáticos; se trata pues de una enfermedad fundamentalmente asintomática que solo en ocasiones se manifiesta clínicamente. Esta litiasis biliar asintomática es un proceso benigno con una incidencia muy baja de complicaciones y nula mortalidad.

-Eso suena envidiable para el tanto por ciento que sí ha sufrido los cólicos...

En general la presentación clínica de la enfermedad es en forma de dolor biliar, siendo mucho más raro que se manifieste por alguna complicación grave como colecistitis o pancreatitis. El único síntoma característico de la litiasis biliar no complicada es el denominado cólico biliar, aunque sería más correcto llamarlo dolor biliar, definido por un dolor no estrictamente cólico, sino a oleadas, que dura menos de 6 horas, cede espontáneamente o con fármacos espasmolíticos y no deja secuelas.

-¿Cómo podemos describir ese dolor?

Frecuentemente se localiza en el hipocondrio derecho, pero puede hacerlo también en el mesogastrio o en el hipocondrio izquierdo. En más de un tercio de los pacientes, el dolor se irradia a la espalda, frecuentemente al hombre derecho. Habitualmente el dolor se presenta en forma brusca sin ningún tipo de molestia previa.

Muchos pacientes dicen que les sucede después de haber ingerido comidas abundantes en grasas, aunque también es frecuente su presentación durante las últimas horas del día y primeras horas de la madrugada, sin que medie ningún factor desencadenante.

-Nauseas y vómitos también figuran como síntomas

Los vómitos se dan al comienzo, pero no alivian el cuadro. Una característica importante del dolor biliar es su tendencia a la repetición; si bien la frecuencia de ésta es muy variable, pudiendo oscilar el periodo libre de dolor desde unos pocos días hasta meses e incluso años. La presencia de defensa muscular abdominal, fiebre, coluria o ictericia, así como un dolor que se prolonga más de 6 horas, debe hacernos pensar en una complicación.

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El diagnóstico, las complicaciones

“En la litiasis biliar no complicada, el diagnóstico se realiza mediante ecografía abdominal, ya que las pruebas bioquímicas o hematológicas no resultan orientativas”, menciona el Dr. Arestivo.

-¿En qué enfermedades podría derivar una litiasis biliar complicada?

Las complicaciones más frecuentes incluyen colecistitis aguda, coledocoliatisis, colangitis aguda y pancreatitis aguda, y otras complicaciones menos frecuentes.

-¿La litiasis sintomática es de carácter benigno como la asintomática?

No lo es. Diferentes estudios demuestran que el 70% de los pacientes con dolor biliar presentan nuevos episodios dolorosos en los siguientes 2 años y hasta un 4% requiere internación quirúrgica urgente, fruto de alguna complicación grave.

Una de las de mayor prevalencia es la colecistitis aguda, es decir la inflamación de la pared vesicular como consecuencia, en la mayoría de los casos, de la obstrucción del conducto cístico por uno o varios cálculos obstruyendo la salida de la vesícula e incrementando la presión en su interior. En esta situación la bilis sobresaturada de colesterol experimenta distintos cambios que contribuyen a que se inflame la pared de la vesícula. El incremento de la presión en el interior de la vesícula dificulta su irrigación y favorece su necrosis y perforación.

Si esta situación se prolonga en el tiempo se produce un crecimiento bacteriano que puede originar sepsis, empiema (acumulación de pus), gangrena o perforación vesicular. La colecistitis aguda comienza con un cuadro similar al dolor biliar, pero se mantiene durante más de 24 horas. Habitualmente este cuadro de dolor se acompaña de anorexia, taquicardia, sudación, náuseas y, ocasionalmente, vómitos. Este cuadro se resuelve en el curso de 7 a 10 días, aunque la mejoría puede iniciarse pasadas las primeras 24-48 horas.

-¿Cuáles son los tratamientos de la litiasis biliar

Se debe analizar cuál es el abordaje terapeútico más indicado para cada una de las manifestaciones de la enfermedad litiásica vesicular. Hay 3 opciones básicas: tratamiento quirúrgico, no quirúrgico y tratamiento disolutivo.

Colelitiasis, las piedras están dentro de la vesícula

“En la colelitiasis asintomática, dado el escaso riesgo de que origine molestias o complicaciones, no está justificada la colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar). No obstante, hay circunstancias en las cuales, aun cuando la litiasis esté asintomática, es aconsejable realizar la colecistectomía, a saber: vesícula de porcelana (la pared de la vesícula biliar se cubre con depósitos de calcio), obesidad mórbida, farmacoterapia con corticoides, coledocolitiasis (cálculos en los conductos biliares), diabetes y laparotomía por causas no biliares”

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Prevención cuando se pueda. Cuidados siempre

“Al analizar los factores que influyen en la aparición de cálculos en las vías biliares, se observa que algunos de esos factores no son evitables, mientras que otros sí. Entre los inevitables se incluye la predisposición étnica, la edad y el sexo.

Entre los evitables, hay algunos íntimamente ligados a la cultura y a la libertad personal, como son las gestaciones. En este segundo grupo hay factores claramente prevenibles como la obesidad, las dietas de adelgazamiento rápido y la nutrición parenteral total prolongada (parenteral es la que se administra a través de la vena)”.

“La estrogenoterapia (terapia de hormonas) se relaciona con la litiasis biliar, sobre todo en los varones. Respecto a los anticonceptivos orales de reciente aparición no se asocian con un mayor riesgo de colelitiasis, ya que su contenido estrogénico es mínimo. Finalmente los cuadros de hipertrigliceridemia (triglicéridos en la sangre más alto de lo normal) unidos con bajo nivel de HDL-colesterol se asocian a mayores probabilidades de desarrollar una colelitiasis”

-¿Por qué tanta gente con litiasis biliar?

La frecuencia de la litiasis biliar aumenta con la edad y es 2-3 veces más frecuente en mujeres que en varones. Este predominio empieza a hacerse patente a partir de la pubertad, siendo especialmente acentuado en mujeres jóvenes con hijos, sobre todo cuando superan los 3 embarazos. Este mismo aumento en el riesgo de desarrollar cálculos biliares también se pone de manifiesto en mujeres que toman anticonceptivos orales. Finalmente, esta diferencia entre uno y otro sexo tiende a disminuir con la longevidad.

Recomendación médica: Planificar a tiempo

-“La litiasis asintomática no es una urgencia quirúrgica. Se controla su evolución. Si hay cambios en los cálculos y/o aparecen síntomas van a cirugía. Debería planificarse, de acuerdo a controles para evitar infecciones en la vesícula y o pancreatitis. Planificar significa realizarse los estudios y evaluaciones preoperatorias”

“Hay pacientes que tienen cálculos muy pequeños y son asintomáticos. Se pueden usar remedios orales para disolverlos cuando son de 0.5 a 0.8 mm. Pero, de cada 10 pacientes, solo 1 remite (es un tratamiento prolongado y con pocos resultados), el resto va a una pancreatitis porque sigue comiendo igual”

-“La litiasis biliar nunca es una urgencia, a menos que no sea diabética o inmunosupresión. No obstante, requiere operación, los médicos aconsejan no relajarse si uno aparenta sentirse mejor y operarse en algún momento”

-“Los pacientes se deciden a operarse por los dolores repetitivos, no pueden comer nada, les duele el estómago y se cansan mucho”

-“Mientras se planifica la operación, hay que evitar los estofados, el café (o tomarlo bien aguado), el mate tibio con yerba lavada, la leche tiene que ser descremada; nada de comidas grasientas, eso mantendrá lejos el dolor. Ojo con las comidas de las Fiestas de fin de año, en esas fechas es cuando más pancreatitis grave se desarrolla”

“Es bueno planificar la operación para cuando estés de vacaciones. Es un sacrificio que vale la pena, porque imaginate un cólico en las vacaciones o, para peor, ¡en el avión! No hay que temer a la cirugía, es sencilla, ambulatoria, con 3 puntitos imperceptibles. Si se tiene seguro médico lo cubre al 100%. También se realiza en hospitales públicos”