Los seguros y la medicina prepaga de salud

Es importante clarificar las diferencias existentes entre los seguros patrimoniales y los servicios de medicina prepaga. El término “seguro” está definido en la Ley N° 827/96 de Seguros como “..Toda transacción comercial, basada en convenio o contrato por el cual una parte denominada asegurador o fiador se obliga a indemnizar a otra parte denominada tomador o asegurado, o a una tercera persona denominada beneficiario, por daño, perjuicio o pérdida causada por algún azar, accidente, o peligro especificado o indicado a la persona, intereses o bienes de la segunda parte contratante, su beneficiario, su cesionario, su causahabiente o similar a cambio del pago de una suma estipulada…”. Tiene la característica de que pueden prestarlo solo aquellas empresas denominadas “aseguradoras”, que son entidades debidamente autorizadas por la Superintendencia de Seguros, dependiente del Banco Central del Paraguay para dedicarse a la contratación de seguros y reaseguros, constituidos únicamente como sociedades anónimas y con capitales mínimos integrados conforme a la ley de seguros.

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Sus características técnicas descansan en la constitución de las llamadas reservas o provisiones técnicas conforme al artículo 19 de la Ley N° 827/96 clasificadas como: provisiones para riesgos en curso; provisiones para siniestros pendientes y las reservas matemáticas. El contrato de seguros descansa en una póliza, cuyos modelos deben estar registrados en la Superintendencia de Seguros sin cuyo requisito no puede asumir dicho riesgo. Una característica fundamental es la cesión de las riesgos asumidos al reasegurador, definido en la Ley N° 827/96 como “… la transferencia de parte o la totalidad, de un seguro suscrito por un asegurador o reasegurador, denominándose cedente al asegurador original y reasegurador al segundo…” y solo está habilitado para ello aquella empresa o sociedad debidamente autorizada para dedicarse exclusivamente a la contratación de reaseguros, y sus actividades consecuentes...”.

Los servicios de medicina prepaga constituyen un servicio caracterizado por la gestión para la prestación de servicios de salud, o la prestación directa de tales servicios, bajo la forma de prepago. Depende y está supervisado por la Superintendencia de Salud, que es una dirección ejecutiva componente del Sistema Nacional de Salud, con carácter de organismo técnico de fiscalización obligatoria a las Entidades Prestadoras de Servicios de Salud (EPSS), tal y como lo estipulan la Ley N° 1032 del 30 de diciembre de 1996 “Que crea el Sistema Nacional de Salud”, y la Ley Nº 2319/06 “Que establece las Funciones y Competencias de la Superintendencia de Salud” y son definidas como EPSS por dicha ley.

Su constitución no requiere que sea exclusivamente una sociedad anónima y sus servicios están perfeccionados en un contrato simple de adhesión y sujetos a un “plan” definido como: “… el conjunto de condiciones generales y particulares, prácticas médicas, odontológicas y demás prestaciones y servicios comprometidos por las entidades prestadoras de servicios de salud prepaga dentro de una denominación específica, las que deberán ser aprobadas por la Superintendencia de Salud. Las prestaciones incluidas en los planes deberán definir las prácticas y servicios incluidos. Las exclusiones significativas deberán estar claramente expresadas” (Art. 18 decreto reglamentario N° 20.553/98).

La Superintendencia de Salud se ocupa de acreditar y categorizar a las entidades prestadoras de servicios de salud: hospitales, sanatorios y entidades prestadoras de servicios de salud prepaga, sean éstas del sector público o privado, entidades mixtas o de seguridad social. (Art. 4° inc. “a” decreto reglamentario N° 20.553/98).

A diferencia de los seguros patrimoniales y vida, las prepagas no cuentan con la figura o respaldo del reaseguro como tal, asumiendo la empresa prestadora con su patrimonio las obligaciones originadas en los contratos suscriptos. Cualquier incumplimiento contractual descansa en la legislación exclusivamente en materia de responsabilidad “contractual”, en tanto los seguros patrimoniales están sujetos, además a los apartados del Contrato de Seguros, Libro III, Capítulo XXIV del Código Civil. Idéntica situación se da en el caso de causales de nulidad absoluta y relativa que en el caso de la medicina prepaga, se observaran las disposiciones vigentes sobre la materia aplicable a la contratación entre particulares, mientras que tratándose de un contrato de seguros se aplican las disposiciones especiales contenidas en el Código Civil en materia de Seguros.

Es basto el conjunto de reglamentaciones y resoluciones de ambas instituciones no obstante hemos intentado clarificar, en parte, la distinción básica de las mismas de tal manera a comprender que son entidades distintas, con leyes especiales cada una y con supervisiones diferentes.

(*) Abogado.

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