La investigación sobre la presunta negligencia médica que conmocionó a los asegurados del Instituto de Previsión Social (IPS) ya cuenta con un informe final por parte de la Superintendencia de Salud, específicamente por el caso registrado el 27 de marzo, cuando una paciente fue sometida a una mastectomía en el lado incorrecto.
Ahora, en su informe, la auditoría revela que la paciente Nanzi Franco ingresó con un diagnóstico preoperatorio documentado de forma clara y reiterada de carcinoma invasivo en la mama derecha, el cual constaba en sus evoluciones médicas, estudios complementarios y consentimiento informado firmado para el procedimiento.
Sin embargo, en la intervención, el equipo médico del Hospital de Especialidades Quirúrgicas Ingavi del IPS realizó la mastectomía y biopsia del ganglio centinela en la mama izquierda de la paciente.
Mediante esta auditoría se evidenció que el error no se dio por una falta de información diagnóstica, sino por “fallas sistémicas” en los mecanismos de validación preoperatoria y la falta de implementación efectiva de la pausa quirúrgica o “time out” junto a otras “debilidades”.
Inclusive entre las irregularidades, se constató que la marcación anatómica se realizó cuando la paciente ya estaba dentro del quirófano y en un contexto de preparación quirúrgica avanzada, lo que disminuyó la efectividad de esta “barrera preventiva”.
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“Falla multifactorial”
Entre las conclusiones se menciona que del análisis integral de los hallazgos identificados durante el proceso auditor, “hay características compatibles con una falla multifactorial de seguridad quirúrgica", en la cual convergieron “debilidades documentales, operativas, organizacionales y de comunicación intraequipo dentro del circuito asistencial analizado”.
“El presente caso evidencia la necesidad de fortalecer una cultura institucional orientada a seguridad del paciente, en la cual los mecanismos de validación, supervisión y control constituyan barreras efectivas capaces de detectar e interceptar oportunamente errores humanos potenciales antes de que los mismos se traduzcan en daños concretos para el paciente”, menciona el documento.
Por otra parte, como recomendación principal, la auditoría exige fortalecer la implementación efectiva del protocolo de cirugía segura institucional para también garantizar que su aplicación sea de carácter “obligatorio, sistemático y verificable en absolutamente todos los procedimientos quirúrgicos” realizados en el establecimiento.
Asimismo, se indica establecer lineamientos específicos para asegurar que la marcación preoperatoria se realice antes del ingreso al quirófano, al igual que reforzar rigurosamente los mecanismos de validación de pacientes antes de la operación. A la par, el hospital debe desarrollar programas periódicos de capacitación obligatoria dirigidos a los médicos, personal de enfermería e instrumentación sobre seguridad del paciente, prevención de errores de lateralidad y comunicación.
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Remisión de informe y sumario
También se establece remitir a la Superintendencia de Salud, en un plazo no mayor a 30 días un “plan institucional” de mejora relacionado con seguridad quirúrgica y prevención de eventos adversos, incluyendo cronograma de implementación, responsables designados y mecanismos internos de seguimiento y evaluación.
Finalmente, ante la gravedad del caso y la vulneración de la seguridad del paciente, también se recomendó instruir un sumario administrativo a todo el equipo quirúrgico y autoridades departamentales involucradas, además de remitir los antecedentes al Ministerio de Salud Pública y también al Ministerio Público.
El informe final completo es el siguiente:
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Auditoría confirma denuncias, según abogada
Por su parte, la abogada Carmen Pereira, representante legal de la familia de la paciente, afirmó que los hallazgos de la auditoría “refuerzan las acciones legales” que la familia venía impulsando para esclarecer los hechos y determinar tanto las responsabilidades penales como las civiles.
Al respecto, confirmó que ya existe una denuncia penal y también se promueve una acción penal privada por lesión culposa, mientras también impulsarán una demanda civil por daños y perjuicios. “Todos los actos jurídicos que nuestra demandante crea que pueda ejercer”, alegó.
Además, apuntó que la falla principal del equipo médico consistió en no constatar la lateralidad afectada previamente a la cirugía, lo que derivó en la extirpación errónea de la mama izquierda en lugar de la derecha.
Por esto, señaló que el informe evidenció deficiencias sistémicas en el IPS y una debilidad en la cadena de mando, por lo que ahora debe existir una continua mejora dentro de todos los protocolos en el IPS, esto último como una prioridad para que se vuelvan a repetir casos similares “en ninguna circunstancia”.
“Una auditoría muy bien trabajada, un trabajo objetivo; se llegaron a instancias profundas. No solamente se dan hallazgos del ámbito de la salud o quirúrgico, se identifican deficiencias en los procedimientos que se fueron dando”, declaró.