Tras el escandaloso caso de presunta mala praxis ocurrido en el Hospital Ingavi del Instituto de Previsión Social (IPS), donde una paciente con cáncer fue sometida a la extirpación de la mama equivocada, la Superintendencia de Salud presentó las conclusiones de su auditoría técnica.
Héctor Enciso, director de Control de Instituciones del ente regulador, confirmó que el error fue producto de una falla humana y no de una carencia estructural en el quirófano. El caso data del pasado el 27 de marzo, cuando una paciente oncológica fue sometida a una mastectomía en el lado incorrecto.
Protocolos ignorados según la Superintendencia de Salud
Según detalló Enciso, la investigación reveló que el equipo médico del Hospital Ingavi omitió pasos fundamentales del Protocolo de Cirugía Segura. El hallazgo más crítico es que la marcación de la zona a operar se realizó dentro del quirófano, cuando el procedimiento estándar exige que se haga fuera del mismo.
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“La historia clínica y los documentos mostraban un diagnóstico certero; sabían exactamente qué debían extirpar, pero al llegar a quirófano marcaron la mama incorrecta y procedieron sobre ella sin percatarse del error, incluso concluyeron la cirugía sin notar la equivocación”, explicó el funcionario.
Ante esta situación, la Superintendencia ha instruido al IPS la capacitación obligatoria de todo su personal médico, el cumplimiento estricto del “checklist quirúrgico” y la pausa quirúrgica previa a cualquier intervención, a fin de validar la identidad del paciente y el procedimiento a realizar.
Borrado de evidencias
Uno de los puntos más alarmantes del informe es la detección de una manipulación en la historia clínica digital. El equipo informático de la Superintendencia constató que, minutos después de finalizada la cirugía, se realizó una modificación en el sistema.
Enciso precisó que el primer registro realizado a las 14:24 señalaba que la intervención concluyó sin complicaciones. En el segundo registro realizado a las 14:30; es decir, seis minutos después, el texto original fue destruido y reemplazado con una nueva descripción que mencionaba una supuesta complicación posquirúrgica (presencia de sangre y sutura de refuerzo).
El funcionario calificó este hecho como inusual y grave, señalando que la historia clínica no puede ser alterada de esa manera. La Superintendencia ya ha identificado al usuario que realizó dicha modificación, facilitando estos datos para que el IPS pueda deslindar responsabilidades.
Acciones legales y administrativas
El informe de la Superintendencia no es meramente administrativo. El organismo ha recomendado al IPS:
- Iniciar un sumario médico interno inmediato.
- Remitir los antecedentes al Ministerio de Salud Pública (MSPBS).
- Elevar el informe al Ministerio Público para que sea incorporado en la causa penal ya abierta.
Desde la Superintendencia se enfatizó que no existen motivos para clausurar el quirófano de Ingavi, ya que el problema fue de conducta humana y no de falta de equipos o condiciones físicas del centro asistencial.