La AME es una enfermedad genética causada por la ausencia o alteración del gen SMN1, responsable de producir una proteína esencial para la supervivencia de las neuronas motoras.
El organismo cuenta además con el gen SMN2, que funciona como una especie de respaldo y puede producir cierta cantidad de esa proteína.
La cantidad de copias de SMN2 influye en la severidad y evolución de la enfermedad.
El problema es que la AME es progresiva y, especialmente en sus formas más severas, la pérdida de neuronas motoras puede producirse muy rápidamente.
Por eso, esperar a que aparezcan los primeros síntomas significa, en muchos casos, llegar tarde.
“No es lo mismo un bebé que tiene siete meses de avanzada la enfermedad, donde probablemente no esté tan bien y ya tenga neuronas que han muerto, versus un bebé diagnosticado tempranamente”, explicó Muntadas.
La terapia génica y la oportunidad de actuar antes del daño
En los últimos años, el tratamiento de la AME experimentó un cambio sustancial con la aparición de terapias capaces de modificar el mecanismo que provoca la enfermedad.
Según Muntadas, existen tratamientos orientados a mejorar la función del gen SMN2 y otro abordaje que busca reemplazar el gen SMN1 ausente o defectuoso: la terapia génica.
“Hay dos terapias que están pensadas en modificar al SMN2, para que sea más efectivo produciendo la proteína. Y hay otra terapia orientada a cambiar el SMN1 que falta, que es precisamente la terapia génica”, explicó.
El especialista detalló que esta última utiliza un vector viral como vehículo para introducir una copia funcional del gen en las células.
“La terapia génica utiliza lo que se llama un vector viral, para ponerlo dentro del cuerpo”, señaló.
El tratamiento se administra mediante una única infusión intravenosa, calculada de acuerdo con el peso del bebé.
“Una vez que uno le infundió la terapia, ese virus le inyecta a la célula, a la neurona en particular”, relató.
Una vez dentro de la célula, el material genético llega al núcleo y permite comenzar la producción de la proteína que falta.
“Esta terapia génica lo que hace es con una infusión reemplazar el gen y empezar la producción de la proteína”, resumió.
Sin embargo, para el especialista, el verdadero valor de estas herramientas terapéuticas está estrechamente relacionado con el momento en que se administran.
“Esto, como en muchas otras enfermedades, pero muy en especial en atrofia espinal, va a cambiar según cuándo usemos esa medicación”, sostuvo.
La diferencia puede ser determinante. “Cambia muchísimo. Si uno usa la terapia con el bebé que recién nace o con un bebé de seis o siete meses”, afirmó Muntadas.
Si el tratamiento se inicia antes de que aparezcan los síntomas, el objetivo puede ser que el niño alcance hitos motores fundamentales.
“Si se aplica la terapia génica en cuanto nazcan, probablemente mi objetivo sea que logren caminar, que tengan un desarrollo normal o casi normal”, estimó.
Cuando el diagnóstico llega después de que la enfermedad ya avanzó, las metas son diferentes.
“En estos chicos mucho más débiles, lo que quiero es estabilizar la enfermedad y que no tenga complicaciones”, explicó.
El tiempo es un factor determinante
La diferencia entre diagnosticar y tratar a un bebé antes de los síntomas y hacerlo meses después puede ser enorme.
En los pacientes que ya presentan manifestaciones, el tratamiento busca detener el avance de la enfermedad y reducir sus complicaciones.
Muntadas destacó especialmente el impacto sobre el compromiso respiratorio, una de las principales amenazas de la AME.
“Muchas veces estos chicos tienen debilidad también para tragar y respirar. Entonces, se trata de frenar eso”, indicó.
El especialista recordó que, antes de la disponibilidad de estas terapias, muchos niños sufrían reiteradas internaciones durante los meses de mayor circulación de virus respiratorios.
“Estos bebés por ahí tenían tres a cuatro internaciones en el periodo de invierno por cuadros respiratorios. A veces tenían dos internaciones en terapia intensiva”, relató.
Con el tratamiento, el escenario puede ser radicalmente distinto.
“Los bebés dejan de internarse. Pueden tener una gripe o una neumonía, pero no va a significar que los lleve a una internación, terapia intensiva o a una necesidad de ventilación”, explicó.
La evidencia disponible también respalda el valor de la pesquisa neonatal. La AME forma parte de los programas de detección neonatal en Estados Unidos y el diagnóstico mediante una muestra de sangre permite identificar a los bebés afectados antes de que aparezcan signos clínicos.
Las recomendaciones actuales remarcan que el tratamiento temprano, idealmente presintomático, ofrece los mejores resultados.
Para Muntadas, por eso, la mejor estrategia es adelantarse a la enfermedad.
“Si uno quisiera decir, quiero hacer lo mejor para esta enfermedad, sería trabajar para un programa de pesquisa neonatal, porque es el momento donde uno realmente le cambia la vida a estos bebés”, afirmó.
¿Por qué es tan importante el tamizaje neonatal?
La pesquisa neonatal permitiría buscar la enfermedad cuando el bebé todavía no presenta manifestaciones evidentes.
La prueba puede realizarse a partir de una muestra de sangre obtenida del recién nacido y, ante un resultado positivo, se requiere una prueba genética confirmatoria.
Para Muntadas, esta estrategia permitiría cambiar el pronóstico de los niños afectados y así reducir las desigualdades en el acceso al diagnóstico.
“Es una manera también de igualar el derecho del acceso al diagnóstico”, sostuvo.
El especialista advierte que las posibilidades de acceder rápidamente a estudios especializados pueden ser muy diferentes entre quienes viven en las grandes ciudades y quienes se encuentran en localidades alejadas.
“Probablemente las familias que viven en Asunción, que es la capital, donde hay más desarrollo, tienen más facilidad de acceso a un diagnóstico, pero por ahí una persona que vive a 400 kilómetros de acá”, reflexionó.
En ese sentido, considera que la pesquisa puede convertirse en una herramienta para garantizar que el lugar de residencia no determine las posibilidades de diagnóstico y tratamiento.
“Es una manera de favorecer a las familias, de igualar derechos”, enfatizó.
La propuesta también tiene una dimensión sanitaria y económica. Un paciente diagnosticado y tratado antes de desarrollar síntomas puede requerir menos recursos que uno que llega a etapas avanzadas, con asistencia respiratoria, alimentación por dispositivos, enfermería e internaciones recurrentes.
Por eso, remarcó que “el costo de enfermedad del paciente tratado presintomático y del paciente tratado ya sintomático es muy diferente”.
Las señales de alerta que no deben pasar inadvertidas
Aunque la pesquisa neonatal es la herramienta que permite adelantarse a la enfermedad, conocer sus signos de alarma sigue siendo fundamental.
Entre las manifestaciones que pueden despertar sospecha en bebés se encuentran la debilidad muscular, especialmente cuando existe dificultad para sostener la cabeza, menor movimiento de brazos y piernas, tono muscular disminuido -hipotonía-, dificultad para alcanzar o mantener determinados hitos motores y problemas para alimentarse o tragar.
También puede observarse una respiración dificultosa o paradójica, tos débil y mayor vulnerabilidad frente a infecciones respiratorias.
La debilidad de los músculos respiratorios es particularmente relevante en las formas severas de AME.
Muntadas señala precisamente que el compromiso respiratorio constituye uno de los principales puntos críticos de estos pacientes.
“Su talón de Aquiles es lo respiratorio”, explicó, aclarando que el problema no necesariamente está en el pulmón, sino en el debilitamiento de los músculos que permiten respirar.
Estas señales no significan por sí solas que un bebé tenga AME, pero sí justifican una evaluación pediátrica y neurológica cuando son persistentes o se acompañan de una pérdida o ausencia de habilidades motoras esperadas.
El diagnóstico puede confirmarse mediante un estudio genético dirigido al gen SMN1.
Una oportunidad que empieza al nacer
La experiencia internacional muestra que la pesquisa neonatal puede transformar el abordaje de una enfermedad que históricamente se diagnosticaba cuando los síntomas ya estaban instalados.
En Estados Unidos, la AME fue incorporada a la lista recomendada de enfermedades para pesquisa neonatal en 2018 y posteriormente los estados fueron incorporando el estudio a sus programas.
Muntadas plantea que Paraguay tiene ante sí una oportunidad. La información disponible sobre la frecuencia de la enfermedad en el país es todavía limitada, por lo que un programa de pesquisa permitiría obtener datos propios y conocer con mayor precisión su incidencia en la población paraguaya.
La conclusión es contundente: aun si el programa permitiera identificar y tratar a un solo niño, ya habría una historia que cambió.
En una enfermedad progresiva en la que cada neurona motora perdida puede significar una función que difícilmente se recupere, el momento del diagnóstico no es un detalle: puede ser la diferencia entre tratar antes del daño o intentar detener una enfermedad que ya avanzó.
El mundo de Sofi
En Paraguay, la atrofia muscular espinal es una patología muy poco conocida, pero que ha logrado una rápida organización en torno a la misma por el impacto que tiene, tanto en el paciente como en su entorno.
En este sentido, las familias vinculadas con la enfermedad se encuentran agrupadas en la Asociación de Familias con Atrofia Muscular Espinal Paraguay (AFAME).
Desde la misma trabajan en la visibilización, concienciación, orientación y defensa de las necesidades de las personas con AME y sus cuidadores.
En el marco de estos esfuerzos desde la organización lazaron el libro El mundo de Sofi, una obra literaria entrañable pensada para sensibilizar, inspirar y visibilizar la vivencia con atrofia muscular espinal desde una perspectiva humana, inclusiva y llena de esperanza.