El temido coronavirus, también conocido como covid-19 SARS-CoV-2, ha paralizado el mundo afectando principalmente los sistemas de salud y la economía global. El virus SARS-CoV-2 causa los síntomas del coronavirus, una enfermedad que está cobrando miles de vidas, resaltando la necesidad urgente de una vacuna, nuevos tratamientos clínicos y métodos de diagnóstico. Actualmente las vacunas y anticuerpos monoclonales siguen en desarrollo, y no existen medicamentos específicos. Estos eventos argumentan que el plasma convaleciente (líquido que se recolecta de pacientes recuperados de una infección viral) es una alternativa para prevenir y tratar la enfermedad del coronavirus. Este tratamiento podría estar disponible rápidamente siempre y cuando haya un número suficiente de pacientes recuperados y dispuestos a donar plasma. El plasma convaleciente contiene anticuerpos esenciales para realizar una inmunoterapia. Los anticuerpos son proteínas producidas por células plasmáticas que el sistema inmunitario utiliza para crear mecanismos de defensa que neutralizan agentes patógenos y, por esta razón, son fundamentales para la prevención y el tratamiento del coronavirus1.
Mecanismo de acción de la inmunoterapia
La inmunoterapia con plasma convaleciente comenzó a usarse durante el siglo diecinueve, siendo en esa época el único método para tratar ciertas enfermedades infecciosas. Referente al covid-19, la inmunoterapia es la administración de plasma inmunológico extraído de pacientes recuperados del coronavirus que contiene anticuerpos contra el SARS-CoV-2. Se administra a personas susceptibles con el propósito de prevenir o tratar la enfermedad del covid-19. La desventaja de la inmunoterapia es que, por lo general, la estimulación del sistema inmunitario es limitada, confiriendo inmunidad por un corto tiempo. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que la estrategia ideal para la prevención del covid-19 sigue siendo la vacuna. Sin embargo, debido al tiempo requerido para desarrollar y probar adecuadamente las vacunas covid-19, la inmunoterapia con plasma convaleciente es una valiosa alternativa a corto plazo para proporcionar protección a personas susceptibles y alcanzar gradualmente inmunidad de grupo.
La inmunoterapia con plasma convaleciente se ha estudiado anteriormente en otras infecciones respiratorias, durante la epidemia de SARS-CoV-1 en el 2003, durante la pandemia del virus de la influenza H1N1 en el 2009 y durante la epidemia de MERS-CoV en el 2012. Por ejemplo, durante la epidemia del SARS-CoV-1, una clase diferente de coronavirus, estudios clínico-científicos mostraron que el plasma convaleciente contiene anticuerpos que son capaces de neutralizar al virus SARS-CoV-12. En el caso de SARS-CoV-2, la inmunoterapia resultaría en el mecanismo de neutralización viral similar al del SARS-CoV-1, en el cual los anticuerpos se unen al virus inhibiendo directamente su actividad patógena y así protege al paciente.
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Fuente de anticuerpos
La fuente principal de los anticuerpos para el tratamiento clínico del coronavirus es el plasma convaleciente
extraído de personas que se han recuperado del covid-19. Fuentes alternativas podrían ser anticuerpos monoclonales generados en animales huéspedes capaces de producir anticuerpos humanos, por ejemplo, especies bovinas modificadas genéticamente, que aún siguen en estudio.
Un principio general de la inmunoterapia es que es más efectiva para prevención que para el tratamiento de una determinada enfermedad. Cuando se utiliza como tratamiento, los anticuerpos son muy efectivos al administrarse al inicio de los síntomas. La explicación sería que los anticuerpos funcionan neutralizando la etapa viral que se detecta al inicio de la enfermedad3. Otra explicación muy importante es que los anticuerpos funcionan modificando la respuesta inflamatoria que también es fácil lograrlo durante la etapa inicial de los síntomas, una etapa que se caracteriza por ser asintomática4. Cuando se utiliza para prevención de una enfermedad, los anticuerpos administrados circulan en la sangre llegando a los tejidos y órganos brindando protección contra la enfermedad. Por consiguiente, dependiendo de la cantidad de anticuerpos suministrados, la protección conferida podría durar de semanas a meses siendo así, hasta ahora, la única estrategia a corto plazo para prevención inmediata del covid-19.
Importancia de las pruebas serológicas
Antes de proceder con la inmunoterapia, pruebas serológicas deben ser realizadas a cada persona para confirmar la presencia de anticuerpos. Estos análisis laboratoriales para detectar el SARS-CoV-2 están con alta demanda; no obstante, actualmente, no existen pruebas serológicas validadas para el diagnóstico de covid-19. Estas pruebas permitirían identificar la presencia de anticuerpos en la sangre que sirven para evaluar la respuesta inmune de personas que han estado expuestas al coronavirus. Con ellas se podría lograr una rápida cuantificación del número de casos en la población incluyendo a las personas asintomáticas.
Por otra parte, la prueba de RT-PCR (del inglés reverse transcription polymerase chain reaction) que se utiliza actualmente en todo el mundo para detectar casos de covid-19 tiene la desventaja que solo indica la presencia del material genético del virus durante la infección y no indica el estado de posinfección de un paciente que se ha recuperado. Por lo tanto, las pruebas serológicas podrían proveer datos importantes sobre la prevalencia del coronavirus en una población al identificar a los pacientes que han desarrollado anticuerpos contra el SARS-CoV-2, esenciales para la inmunoterapia.
Condiciones para una inmunoterapia eficiente
Para que la inmunoterapia con plasma sea efectiva, cinco condiciones deben cumplirse: (I) el número de pacientes recuperados donantes debe ser grande para poder obtener una cantidad significativa de plasma convaleciente; (II) los bancos de sangre deben estar situados estratégicamente y contar con infraestructura adecuada para recolectar plasma convaleciente, para construir una base de datos incluyendo sintomáticos, asintomáticos y recuperados, y para hacer seguimiento de cada paciente tratado; (III) disponibilidad en sitio de pruebas serológicas para detectar SARS-CoV-2 en plasma y pruebas virológicas para medir la respuesta de neutralización viral; (IV) protocolos de prevención y tratamiento incluyendo pruebas clínicas que permitan evaluar la compatibilidad de las muestras antes de la transfusión, la eficacia de la respuesta inmune y el estado de salud de cada paciente; (V) regulaciones y protocolos sanitarios aprobados por las instituciones de salud y el Gobierno. En resumen, la obtención y uso de plasma convaleciente para inmunoterapia implica la cooperación estratégica de múltiples centros de salud disponibles en zonas de alto riesgo, cumplimiento estricto de protocolos de control y contar con un laboratorio central de estudio exclusivo al covid-19.
Significado de la inmunoterapia con plasma convaleciente
Como se mencionó anteriormente, la desventaja de la inmunoterapia es su durabilidad limitada. Esto requiere un número importante de pacientes donantes para obtener grandes cantidades de plasma y abordar una eficiente inmunoterapia. Además, existen desafíos logísticos, políticas de reclutamiento de pacientes donantes y estudios de compatibilidad previos a la transfusión que llevan su tiempo. Referente a estos pasos, la FDA (Food and Drug Administration) ha publicado recomendaciones y protocolos sobre el uso del plasma convaleciente dirigidos a investigadores clínicos y hospitales5.
Recientemente, un estudio clínico demostró que inmunoterapia con dosis de 200 ml por paciente de plasma convaleciente ayudó significativamente a enfermos graves en varios aspectos: (I) aumentó el número de anticuerpos neutralizantes, resultando en la desaparición de los síntomas en un tiempo de siete días; (II) los síntomas clínicos y los criterios paraclínicos mejoraron rápidamente en un tiempo de tres días; (III) las lesiones pulmonares mostraron mejoras en un tiempo de siete días6. Estos resultados indican que la inmunoterapia con suero convaleciente es una alternativa a corto plazo prometedora para tratar y prevenir el coronavirus.
A la fecha (5 de agosto de 2020), en Paraguay se registran 1.160 casos activos; 4.839 pacientes recuperados; 61 pacientes muertos, que corresponden a un total de 6.060 casos. Por lo tanto, teniendo una cantidad representativa que alcanzaría los 5.000 pacientes recuperados, se podría obtener una cantidad ideal para llevar a cabo inmunoterapia con plasma convaleciente contra el coronavirus.
Actualmente, en el Instituto de Investigación Lady Davis del Hospital General Judío, primer hospital en la provincia de Quebec (Canadá) en tratar pacientes con coronavirus, estamos desarrollando métodos para neutralizar el virus SARS-CoV-2 para futuros tratamientos y prevención. También estamos realizando ensayos clínicos e inmunoterapias con plasma convaleciente para mitigar el número de infectados hasta que una vacuna esté disponible.
Recomendaciones para las personas positivas a los anticuerpos
Aunque se detecte la presencia de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 y este indique cierto grado de inmunidad, hasta que se establezca una respuesta inmune efectiva y prolongada no se debe asumir que los pacientes recuperados están protegidos de futuras infecciones.
Las personas asintomáticas cuyas pruebas serológicas dan positivo, tienen probabilidad de infección activa y, por lo tanto, deben seguir estrictamente las recomendaciones sanitarias de aseo y distanciamiento social para prevenir contagio de SARS-CoV-2 a otras personas.
Las personas que presenten síntomas compatibles con covid-19 deben seguir las recomendaciones sanitarias establecidas por el sistema de salud y procurar los estudios clínicos previos al tratamiento con plasma convaleciente.
El personal de salud que dé positivo para anticuerpo SARS-CoV-2 debe continuar con las mismas medidas de protección sanitaria.
Minibio
Dr. Arturo Papaluca
Es paraguayo residente en Canadá, obtuvo su PhD (Philosophiae Doctor) en Medicina Experimental de la Universidad de Montreal. También obtuvo su MSc en Bioquímica y Medicina Molecular de la Universidad de Montreal. Actualmente trabaja como posdoctorado en la Universidad McGill y en el Instituto de Investigación Lady Davis del Hospital General Judío donde está desarrollando métodos de diagnóstico e inmunoterapia para el covid-19. Es miembro de la Orden de Químicos de Quebec.
Referencias:
1. C. Sheridan, Convalescent serum lines up as first-choice treatment for coronavirus. Nat Biotechnol 38, 655-658 (2020).
2. J. S. Zhang et al., A serological survey on neutralizing antibody titer of SARS convalescent sera. J Med Virol 77, 147-150 (2005).
3. J. B. Robbins, R. Schneerson, S. C. Szu, Perspective: hypothesis: serum IgG antibody is sufficient to confer protection against infectious diseases by inactivating the inoculum. J Infect Dis 171, 1387-1398 (1995).
4. A. Casadevall, L. A. Pirofski, Antibody-mediated regulation of cellular immunity and the inflammatory response. Trends Immunol 24, 474-478 (2003).
5. FDA, Food and Drug Administration: Recommendations for Investigational COVID-19 Convalescent Plasma. (2020).
6. K. Duan et al., Effectiveness of convalescent plasma therapy in severe COVID-19 patients. Proc Natl Acad Sci U S A 117, 9490-9496 (2020).