Un demoledor informe de la Superintendencia de Salud ha puesto al descubierto las carencias y la desidia imperante en el Hospital Central del Instituto de Previsión Social (IPS).
Tras auditar el caso de Braulio Vázquez, fallecido en enero pasado debido a que no se le práctico a tiempo un cateterismo de urgencia, los peritos concluyeron que una sucesión de errores evitables y fallas estructurales sentenciaron al paciente.
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El informe final consta de 45 páginas y una conclusión general que afirma la muerte del paciente no se debió a un solo evento fortuito, sino a un entramado de procesos deficientes y desarticulados en toda la institución.
La Superintendencia de Salud a cargo del doctor Roberto Melgarejo, dispuso que los funcionarios auditores sean los doctores Nicolas Aguayo, Alberto Benítez Brugada, Rebeca Salerno, Karina Troche, el licenciado Julio Riveros y el abogado José Villamayor.
El error inicial: “código verde” para un infarto
Según el documento, se confirmaron demoras inaceptables desde la evaluación inicial hasta la activación de procedimientos invasivos, en un cuadro donde el tiempo era el factor determinante entre la vida y la muerte.
El informe dice que Vázquez ingresó a urgencias del Hospital Ingavi con un síntoma inequívoco: dolor de pecho. Sin embargo, el personal de Triage lo clasificó con código verde, una categoría destinada a pacientes estables.
El documento afirma que esto retrasó el electrocardiograma por más de dos horas, violando el estándar internacional de 10 minutos para sospechas coronarias.
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Sobre la atención en el Hospital Central, donde fue traslado posteriormente el paciente, la auditoría documentó una coordinación nula entre servicios, la falta de equipos operativos esenciales y una preocupante ausencia de cobertura efectiva en áreas de alta complejidad.
Equipos rotos y contratos vencidos
La investigación técnica fue igual de cruda. Los auditores identificaron fallas graves en la planificación de contratos de mantenimiento, desidia en el seguimiento de licitaciones y una gestión deficiente de insumos estratégicos.
Se verificó que el único angiógrafo operativo sufrió averías eléctricas y el servicio carecía de contrato de mantenimiento vigente.
La administración del IPS inició la licitación para reparar estos equipos críticos con apenas tres meses de antelación, y el expediente quedó “dormido” en oficinas administrativas durante 51 días debido a supuestos “problemas informáticos” que no pudieron ser probados ante los auditores.
Médicos ausentes y puertas con llave
Uno de los hallazgos más graves ocurrió durante una inspección sorpresa nocturna. Los auditores encontraron la puerta de Hemodinamia cerrada con llave. Al preguntar por los médicos de guardia, se les informó que estaban “cenando”. Los profesionales aparecieron recién 22 minutos después de la llegada de la comitiva oficial.
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Ante la gravedad de los hechos, la Superintendencia ha emplazado al IPS a:
- Iniciar investigaciones administrativas y derivar antecedentes al Ministerio Público.
- Adquirir cuatro nuevos angiógrafos en un plazo de seis meses.
- Reestructurar el “Código Infarto” para que sea de cumplimiento obligatorio y monitoreado.
Resumen del informe
El documento revela una falla sistémica que abarca desde la atención primaria hasta la alta gerencia administrativa. Los puntos críticos identificados son:
- Error de Triage (RAC): El síntoma “dolor de pecho” fue clasificado erróneamente como “Código Verde” (no urgente). Esto provocó que el primer electrocardiograma (ECG) se realizara 2 horas y 21 minutos después del ingreso, cuando el estándar internacional dicta un máximo de 10 minutos. El tiempo para iniciar la trombólisis fue de 3 horas y 21 minutos; el estándar es menor a 30 minutos.
- Deficiencia de infraestructura: Al momento del evento, el área de urgencias no contaba con electrocardiógrafos funcionales y el servicio de hemodinamia dependía de un único angiógrafo, el cual presentó fallas técnicas intermitentes.
- Negligencia administrativa: El contrato de mantenimiento de los equipos venció en diciembre de 2025. La nueva licitación se inició tarde y el expediente quedó “estancado” en dependencias administrativas (Recursos Tecnológicos y Logística) sin movimiento justificado.
- Abandono de guardia: La auditoría in situ constató que los médicos de guardia no estaban en su puesto (tardaron 22 minutos en aparecer) y el servicio de Hemodinamia estaba cerrado con llave.
La auditoría integral de la Superintendencia de Salud concluye que la muerte de Braulio Vázquez fue el resultado de una cadena de negligencias operativas y administrativas. En el plano clínico, la investigación afirma que se ignoraron protocolos internacionales, subestimando el riesgo del paciente y retrasando diagnósticos vitales.
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La conclusión final demanda medidas correctivas inmediatas para garantizar que este tipo de sucesos no se repitan y para intentar devolver la seguridad al sistema de salud.