Autoridades del Instituto de Previsión Social (IPS) brindaron una conferencia de prensa esta tarde, para informar sobre las acciones adoptadas tras el informe de auditoría de la Superintendencia de Salud, que confirmó que en el Hospital Ingavi, extirparon la mama equivocada a una paciente con cáncer y luego se modificó el historial clínico.
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Durante la conferencia, los directivos de la previsional reconocieron la gravedad del suceso y presentaron una hoja de ruta orientada a la corrección de fallas sistémicas y la determinación de responsabilidades.
IPS confirmó renovación en el equipo de Mastología
Derlis León, gerente de Salud del IPS, calificó el caso como un “desafortunado hecho” y anunció medidas inmediatas para subsanar las deficiencias detectadas. Entre las acciones concretas, destacó la renovación total del equipo del Departamento de Mastología y la designación de una nueva jefatura en dicha área.
León enfatizó que tanto el informe de la Superintendencia de Salud como la investigación interna que lleva adelante el IPS servirán como insumos fundamentales para la implementación de un plan de mejoras integral.
Investigación interna y plazos
Por su parte, Walter Laguardia, director de Auditoría Interna del IPS, señaló que se encuentran actualmente en la etapa de notificación a todos los involucrados para que presenten sus respectivos descargos.
“Estamos en la etapa de comunicarles a todos los afectados para que procedan al descargo correspondiente. Creo que en una semana más ya estaremos teniendo el informe final para poder pasarlo a las autoridades y que tomen las determinaciones correspondientes ”, afirmó.
Laguardia reconoció que existen “muchas coincidencias” entre los hallazgos de la Superintendencia y la investigación que el IPS realiza de manera paralela.
Responsabilidades legales y sumarios
El director jurídico del IPS, Pablo Morínigo, fue tajante al señalar que el objetivo principal es evitar que este tipo de sucesos vuelvan a ocurrir. Confirmó que el caso podría acarrear consecuencias civiles, administrativas y penales.
“Estamos abocados al inicio de un sumario. Es una de las recomendaciones de la Superintendencia y es necesario en circunstancias así”, indicó Morínigo, añadiendo que este proceso administrativo tiene generalmente una duración de 60 días hábiles. Sobre la vía penal, recordó que ya existe una denuncia presentada por la familia afectada y que, aunque el tipo penal será determinado por la Justicia, la institución colaborará con los procesos de investigación.
Confirman fallas en la cadena de control
Irene Giménez, coordinadora de la Gerencia de Salud, explicó por su parte que la institución ya presentó por escrito ante la Superintendencia un plan de mejora sujeto a monitoreos semanales, mensuales y trimestrales.
Giménez admitió que se detectaron debilidades críticas en el control prequirúrgico, durante el procedimiento y al finalizar el mismo. Como medida de mitigación, la institución apunta a la informatización obligatoria de las fichas clínicas y el fortalecimiento de la trazabilidad.
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“Hubo errores en la cadena”, reconoció la funcionaria, subrayando la necesidad urgente de implementar herramientas informáticas de control que no puedan ser modificadas durante el proceso, garantizando así la seguridad del paciente y la transparencia en la atención.
“Son errores que sucedieron y que se van a ajustar. Se necesita también un control informático, las fichas deben estar informatizadas, es una debilidad que encontramos; también la trazabilidad, la supervisión y un mayor control, sobre todo acompañado de herramientas informáticas que no pueden ser modificadas durante el proceso”, dijo Benítez.
¿Qué dice el informe de la Superintendencia de Salud?
El informe final de la Superintendencia de Salud, que se dio a conocer anoche, concluyó que existieron fallas críticas en los protocolos de seguridad y atención del paciente. Los puntos clave señalados por el ente regulador y confirmados por las autoridades del IPS son:
- Violación de protocolos de seguridad: Se confirmó una falla directa en la identificación de la zona a intervenir, lo que resultó en la extirpación de la mama sana en lugar de la afectada.
- Deficiencias en el control prequirúrgico: El informe determinó que no se cumplieron los pasos obligatorios previos a la cirugía para verificar la identidad del paciente y el sitio quirúrgico, elementos fundamentales en la seguridad del paciente.
- Falta de trazabilidad: Se detectó una carencia crítica en los mecanismos de seguimiento de las fichas clínicas, permitiendo que errores en la cadena de mando y supervisión pasaran desapercibidos antes y durante el procedimiento.
- Debilidad en la supervisión: El informe subrayó una falta de control jerárquico efectivo sobre el equipo médico responsable, permitiendo que se ejecutara un procedimiento erróneo.
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El documento de la Superintendencia calificó el episodio como un error evitable dentro de la cadena de atención, confirmando la negligencia en la verificación de datos del paciente antes de ingresar al quirófano.